Od kilku już lat poza szeroko pojętą inżynierią produkcji i materiałoznawstwem interesuje mnie także medycyna jako zbiór wyzwań intelektualnych i obszar dynamicznych zmian. Fascynuje mnie w praktycznej medycynie ścisłe powiązanie czterech aspektów „NETS” czyli Nauki, Ekonomii, Techniki i Socjologii. Poniższy esej wynika z przyswojenia jednego z „gorących tematów” – tzw. metagenomiki – gdzie szukam sposobów na osiągnięcie istotnej, opłacalnej innowacji opartej na możliwie solidnych podstawach naukowych i powszechnych standardach jakości. Chodzi mi konkretnie o wiarygodną diagnostykę ekosystemu bakteryjnego znajdującego się w ludzkich jelitach i spełniającego szereg funkcji, o które w XX wieku go zupełnie nie podejrzewano. Rynek usług diagnostycznych rozwija się niewątpliwie, pytanie tylko, czy jest to „rozwój zrównoważony”? Obawiam się, że nie. Obserwuję, jak rzetelniejsze (ale droższe) rozwiązania techniczne ustępują przed ofertą konkurencyjną cenowo, ale idącą na metodologiczne skróty. Niektóre firmy oferują „koty w worku” zachowując dla siebie nawet podstawowe informacje dotyczące stosowanych procedur. Rozczarowuje mnie też postawa niektórych pracowników nauki, specjalistów z omawianego obszaru, zachowujących bezpieczną postawę wyższości i dystansu wobec wszystkiego co komercyjne – do tego stopnia, że nie chcą analizować i oficjalnie oceniać rynkowej oferty, chociaż ich niezależny głos byłby na wagę złota dla zdezorientowanych Pacjentów/Klientów.
Historia wiedzy o mikroorganizmach w ciele ludzkim to – mówiąc potocznie – „długo-długo-nic” aż do końca wieku XIX (por. prace Theodora Eschericha), potem czas odkrywania i nazywania kolejnych gatunków, ale jednocześnie rozwój antybiotyków i masowych polowań na patogeny, a więc założenie, że bakterie są przede wszystkim naszymi wrogami. Zaskakujące odkrycie bytności Helicobacter Pylori w żołądku wielu ludzi i korelacja tej bakterii z chorobą wrzodową (80′ XX wieku, nagroda Nobla w 2005) jeszcze wzmocniło argumenty dla walczących z „małymi szkodnikami”. Tak więc postulaty Ukraińca Eliego Miecznikowa z początku XX wieku o korzystnej roli flory jelitowej pozostały bez wpływu na główny nurt myślenia. Dopiero ostatnie 20 lat przyniosło gwałtownie rosnącą falę głosów naukowców podkreślających dobroczynną rolę różnorodnych szczepów zasiedlających jelita człowieka, sugerujących i wykazujących liczne anomalie wynikające z zaburzeń tego ekosystemu. Jednym z kamieni milowych procesu poznawczego był 5-letni projekt Human Microbiome Project (HMP) rozpoczęty w 2007 roku, dzięki któremu oszacowano średnią liczbę mikroorganizmów zamieszkujących nasze ciało – głównie jelita (ok. 1014), oraz ich zróżnicowanie (ok. 1000 gatunków). Niezależnie od wspomnianych badań oczywistością stało się, że antybiotyki nie są bronią trwałą i niezawodną, wobec zadziwiającej zdolności mikroorganizmów do uodporniania się na nie, również w warunkach szpitalnych.
Prof. Ewa Stachowska w wykładzie adresowanym do pracowników firmy Flavon dziwi się, że można jeszcze ignorować dysbiozę jelitową jako istotne zdrowotnie i powszechne zjawisko. Swój wywód popiera licznymi doniesieniami z prasy naukowej, i wydaje się, że nie zaburza proporcji – faktycznie temat jest bardzo popularny wśród badaczy medycznych różnych specjalności, a jednocześnie nie budzi istotnych kontrowersji co do fundamentalnych założeń. Moja kwerenda na portalu artykułów naukowych ScienceDirect wykazała 400x wzrost liczby publikacji zawierających określenie „intestinal dysbiosis” w latach 2001-2018, podczas gdy „neutralne” słowo „diagnosis”, mające odzwierciedlać przyrost ilości publikacji medycznych w ogóle, pojawia się tylko 3x częściej w roku 2018 niż w roku 2001.
Dlaczego zatem „można ignorować dysbiozę”? A może jest to tylko przejściowa moda, i za kilka lat usłyszymy, że ta hipoteza jednak się nie sprawdziła, podobnie jak fizycy zarzucili w końcu hipotezę eteru jako nośnika fal elektromagnetycznych?
Taki negatywny wariant jest możliwy – ale bardzo mało prawdopodobny. Wymienię tylko kilka artykułów i prezentacji przeglądowych, zbierających aktualną wiedzę na temat dysbiozy jelitowej, sądząc, że przekonują one do solidności przesłanek na korzyść istnienia dysbiozy jako istotnego diagnostycznie i terapeutycznie zjawiska. Następnie postaram się rozważyć, jakie są bariery w powszechnym podjęciu tego tematu przez Lekarzy, z którymi mamy okazję spotykać się w gabinetach i szpitalach.
Zaczynam więc od wybranych artykułów, które bardzo pomogły mi uporządkować pojęcia. Jeśli wziąć pod uwagę doniesienia przyczynkowe, poniższą listę można wydłużać nawet setek publikacji.
[RADRAD] P. Radwan, B. Skrzydło-Radomańska,Rola mikroflory jelitowej w zdrowiu i chorobie, Gastroenterologia Praktyczna 2/2013
[DAVEGUT] M.D. Dave et al,The human gut microbiome: current knowledge, challenges, and future directions, Transl Res 2012, 160, 246-257
[OLSZEWSKA] J. Olszewska, E.K. Jagusztyn-Krynicka,Human microbiome project – mikroflora jelit oraz jej wpływ na fizjologię i zdrowie człowieka, Postępy mikrobiologii 2012, 51, 4, 243–256
[WALKER] Alan W. Walker, Trevor D. Lawley, Therapeutic modulation of intestinal dysbiosis, Pharmacological Research 69 (2013) 75–86
[PTGMARLICZ] W.Marlicz,Prezentacja: Łowcy mikrobów 2016, Cel: Gastroenterologia, http://www.ptg-e-katowice.pl/sites/default/files/Katowice%20PTGE%202016.pdf
[GALLAND_BRAIN] L.Galland,The Gut Microbiome and the Brain, Journal of Medicinal Food. December 2014, Vol. 17, No. 12: 1261-1272
[MAGUIRE] M.Maguire, G.Maguire,Gut dysbiosis, leaky gut, and intestinal epithelial proliferation in neurological disorders: towards the development of a new therapeutic using amino acids, prebiotics, probiotics, and postbiotics., Rev Neurosci. 2019 Jan 28;30(2):179-201
Teraz spróbuję wypunktować kilka barier, utrudniających zastosowanie tak istotnych odkryć
w praktyce diagnostycznej i terapeutycznej.
1. „ZŁE SKOJARZENIA”
Zacznę od banalnej kwestii potocznych skojarzeń. „Bakterie = infekcje, choroby”. „Kał = cuchnący odpad”. Konsekwentnie, „Bakterie w jelicie = chorobliwy, cuchnący odpad”.
2. „RÓŻNORODNOŚĆ”
Zamiast kilku oczywistych patogenów na tle nieistotnego mikrobiologicznego śmietnika patrzymy teraz na ponad 1000 odmian, powiązanych wzajemnie między sobą i wpływających dwukierunkowo na organizm człowieka, włącznie z ważnymi funkcjami mózgu. Fragmentaryczne obserwacje oszałamiają złożonością i sugerują istnienie mikro-Kosmosu, nie do ogarnięcia żadną teorią.
3. „BRAK NORM”
Frustrujące są uzasadnione twierdzenia, że NIE istnieje jedna wspólna dla wszystkich ludzi jelitowa „flora bazowa”. Jak zatem można orzekać o odchyleniach, skoro nie ma normy? Jedyne, co pozostaje, to określanie norm lokalnych, dla danej społeczności, kraju – i tak działa np. Instytut Mikroekologii w Herborn (Niemcy) i jego polskie odpowiedniki. Co gorsza, osoba A, posiadająca ten sam skład (gatunki, ilości, proporcje) mikroflory jak osoba B, może w przeciwieństwie do B skarżyć się na biegunki, zaparcia czy nietolerancje pokarmowe – z powodu nieco innych genów i innej historii rozwoju swojego układu odpornościowego. W topornym uproszczeniu wyobrażam sobie miliard kombinacji: 1000 odmian mikroorganizmów pomnożone przez 1000 różnych ich proporcji i jeszcze przez 1000 możliwych uwarunkowań indywidualnych Gospodarza.
Jak nad tym zapanować?
4. „LOGIKA ROZMYTA”
Narzucające się klasyfikacje „wróg-swój”, typowe dla logiki klasycznej, „zero-jedynkowej”, załamują się gdy mówimy o jelitowym ekosystemie. Escherichia Coli staje się np. potencjalnie patogenna, w zależności od ilości, fenotypu i wreszcie składu flory ją otaczającej. Jeśli nie jest patogenna, staje się korzystna – „immunostymulująca”. To zjawisko, pożyteczne z punktu widzenia rozwoju układu obronnego człowieka, jest jednak katastrofalne gdy staramy się wypracować proste techniki diagnostyczne.
5. „WGLĄD POŚREDNI”
Technika badania gra również rolę. Relatywnie łatwo wykonać posiew pod kątem kilku dobrze znanych patogenów. Od niedawna standardem stały się posiewy na kilkanaście gatunków naraz, mające na celu określenie ilościowych proporcji między rozmaitymi bakteriami beztlenowymi, tlenowymi i drożdżakami. Pozostaje jednak 80% flory nie-wykrywalnej w konwencjonalnych posiewach, co wyryto dzięki kosztownym i niełatwym w interpretacji badaniom molekularnym. Kolejny kłopot: wnioskujemy o całości na podstawie ~20% danych. Do tego wnioskujemy na podstawie kału, czyli materii przetworzonej przez jelito grube, podczas gdy zwykle interesują nas zjawiska trawienne i immunologiczne mające miejsce w jelicie cienkim – jakże trudno dostępnym.
6. „OSTROŻNOŚĆ”
Parafrazując znane powiedzenie, można powiedzieć, że młyny medycyny mielą powoli. Przejście od „kontrowersyjnej hipotezy” do „powszechnie uznawanego pewnika” trwa długo. Dość pomyśleć o ośmieszanej hipotezie krążenia krwi.
Z jednej strony to dobrze, gdyż ciekawych ale fałszywych hipotez pojawia się wiele, i trudno uniknąć refleksji o wiecznej żywotności szarlatanerii. Rygorystyczne badania kliniczne muszą potrwać, być powtórzone w wielu ośrodkach, a ich wyniki przechodzą przez procedury weryfikacyjne i liczne debaty, zanim Pacjenci usłyszą w gabinecie lub aptece: „niewątpliwie jest tak-a-tak”. Ten proces piszący po angielsku określają jako „bench to bedside” – czyli przejście od wczesnej niepewnej teorii do powszechnej praktyki.
Z drugiej strony ostrożność środowiska bywa nadmierna i spowalnia wdrażanie istotnych i prawidłowych zmian do procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Sądzę, że mniej chodzi tu o naukę, a bardziej o socjologię, psychologię i ekonomię, a nawet kwestie legalne.
@ Socjologia – bo chodzi o zachowanie się wielkiej grupy społecznej, związanej zawodowo z medycyna. Naturalna wydaje się tu bezwładność, niechęć do wychylania się, podejmowania samotnego ryzyka.
@ Psychologia – bo nikt nie lubi wstydu, towarzyszącego przyłapaniu na grubej ignorancji. Jak to możliwe, że gastrolodzy przez 100 ostatnich lat nie rozumieli jednej z kluczowych zasad funkcjonowania układu pokarmowego człowieka, i szerzej – jego interakcji z układem nerwowym i immunologicznym?
@ Ekonomia – bo „stare” leki i metody diagnostyczne utrwaliły swoje miejsce na rynku. Są stosowane masowo – z korzyścią dla dostawców i wykonawców, nie wymagają intensywnych inwestycji i dokształcania, i wreszcie oferowane są w akceptowalnej dla Pacjenta lub systemu składkowego cenie. Nowa badania i terapie mają zaś z punktu widzenia ekonomii same wady.
@ Prawo- po pierwsze, rynek medyczny jest w znacznej części poddany regulacjom, co szczególnie ciąży na usługach „bezpłatnych” czyli finansowanych pośrednio z naszych podatków. To, co nieunormowane, co nie ma kodu ICD – formalnie nie istnieje. Żaden gastrolog w ramach NFZ nie wystawi rozpoznania „dysbioza jelitowa”.
Po drugie, ignorancja może pociągać skutki prawne, jeśli Pacjent dowiedzie, że Lekarz przez swoją niewiedzę przyczynił się do uszczerbku na zdrowiu. Inną kwestią jest umiejętność przeprowadzania takiego dowodu, zwłaszcza wobec solidarności środowiska lekarskiego gdy chodzi o obronę przez roszczeniami. (NIR?)
Jest wreszcie argument ambicji i zazdrości widoczny nawet w walce o „nasze-a-nie-wasze” słownictwo. W publikacjach spod znaku „medycyny alternatywnej” popularne i zapewne nadużywane jest pojęcie „Holistic”, w związku z tym w piśmie z głównego nurtu pojawi się raczej „non-reductionist”, choć znaczenie jest to samo. Podobnie z parą: „leaky gut” (nieoficjalne, ale powszechne) vs „intestial hyperpermeability”. O tym jednak warto napisać osobno.